ÑÌ*ã ÞÇÓì áãÑÖ ÇáÓãäÉ *ÎÓÓ 8ß*áæ Ýì ÇáÇÓÈæÚ
--------------------------------------------------------------------------------
ÌÈÊå áßã ãä ãæÞÚ ßáå Ñ*Ì*ãÇÊ
ÊÝÖááæÇ ãÚÇ*:-
äÙÇã ÇáÑÌ*ã:
ÇáÅÝØÇÑ ËÇÈÊ Ø*áÉ ÇáÃÓÈæÚ:-
ÔÇ* Ãæ ÞåæÉ ÈÏæä ÓßÑ Ãæ ÅÐÇ ÑÛÈÊ* ßÃÓÇä ãä ÇáãÇÁ
*æã* ÇáÓÈÊ æÇáÃÍÏ
ÇáÛÐÇÁ: ÞØÚÉ áÍã ÈÞÑ* ãÔæ*É Ãæ ãÓáæÞÉ ãÚåÇ ßã*É ßÈ*ÑÉ ãä ÇáÓáØÉ
ÇáÚÔÇÁ : ØÈÞ ÓáØÉ ÝÞØ
*æã* ÇáÇËä*ä æÇáËáÇËÇÁ
ÇáÛÐÇÁ: È*ÖÊÇä ãÓáæÞÊÇä æÕÍä ÓáØÉ
ÇáÚÔÇÁ: ÓáØÉ ÝÞØ
*æã* ÇáÃÑÈÚÇÁ æÇáÎã*Ó
ÇáÛÐÇÁ: Î*ÇÑÊÇä æÚáÈÉ ÕÛ*ÑÉ ÍæÇá* 125Ìã ãä ÇáÒÈÇÏ* ÇáÎÇá* ÇáÏÓã
ÇáÚÔÇÁ: Î*ÇÑÊÇä
*æã ÇáÌãÚÉ
ÇáÛÐÇÁ: ÊÝÇÍÉ
ÇáÚÔÇÁ: ÊÝÇÍÉ
ãáÇÍÙÉ:____
áÇ *ãßä ÇáÃßá È*ä ÇáæÌÈÇÊ ÃÈÏÇ00 æÇä ÔÚÑÊ* ÈÏæÎÉ ÈÓ*ØÉ æåæ ÔÚæÑ ØÈ*Ú* áäÞÕ ÇáÓßÑ Ý* åÏÇ ÇáÑ*Ì*ã Ý*ãßä ÃÎÐ ãáÚÞÉ ÕÛ*ÑÉ ãä ÇáÚÓá
ÈÔÑØ ÂáÇ ÊÒ*Ï ãáÇÚÞ ÇáÚÓá Úä 3 ãÑÇÊ Ý* ÇáÃÓÈæÚ
áÇ *ãßäß ÇáÇÓÊãÑÇÑ Ý* åÐÇ ÇáÑ*Ì*ã ÈÚÏ ÇäÊåÇÁ ÇáÃÓÈæÚ ÇáÃæá æáßä *ÌÈ ÃÎÐ ÇÓÊÑÇÍÉ áãÏÉ *æã*ä Ëã ÊÈÏÆ* ãÑÉ ÃÎÑì